[붙임2] 현장실습 교육과정 지원 신청서.hwp
현장실습 교육과정 지원신청서 |
소 속 |
학과 학년 |
부전공 학과 : |
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학 번 |
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성 명 |
연락처 |
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학적상태 |
재학중( ) 휴학중( ) |
셰어하우스 우주 이용 여부 |
이용 예정 있음 ( ) 이용 예정 없음 ( ) |
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총 이수 학기 수 |
( ) 학기 ※4학기 이상 이수 (편입생은 1학기 이상 표준 현장실습 6학기 이상) |
필수 확인 사항 |
총 24학점 이수 가능. - 직전학기 평균 학점 3.0 미만 신청 불가 - 중도포기한 경우 학점 불인정 - 졸업학기 계절제는 신청 불가 |
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직전학기 성적 |
( ) / 4.5 |
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주 소 |
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교육과정 구분 |
계절제 ( 4주 / 7주 ) 학기제 ( ) |
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현장실습 총 이수학점 |
( / 24학점) ※ 직전학기까지 이수했던 학점 |
신청 학점 |
※ 현학기 현장실습 신청학점 |
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현장실습 및 업무 관련 경험 *없을 경우 공란으로 기재 |
유형 |
기관 명 |
기간 |
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※현장실습, 공모전 등 |
20OO. OO. OO ~ 20OO. OO. OO |
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자격증 *없을 경우 공란으로 기재 |
자격증 명 |
발급기관 |
취득년도(년, 월) |
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20OO. O. |
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서약 및 지원신청 |
본인은 현장실습 교육과정 실습생으로서의 본분을 지키고 제반 규정을 준수하며, 실습기간 중 본인의 부주의로 인한 사고에 대하여는 재해 보험법상의 책임을 제외한 일체의 책임은 본인의 부담으로 하겠음을 서약하고, 현장실습 교육과정에 지원 신청합니다. 20 년 월 일 신청인 : (서명) |
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자기소개 및 현장실습 수행 계획 |
1. 현장실습 지원 동기를 200자 이내로 서술하시오. |
2. 전공 및 기술 (능력, 관심분야 등)을 300자 이내로 서술하시오. |
3. 교내외활동 및 경력이 있다면 200자 이내로 서술하시오. |
4. 자신의 성격 및 장단점을 300자 이내로 서술하시오. |
지도교수 승인 |
지도교수 현장방문 계획 |
방문지도 예정일자 : 20 년 월 일 ※ 기타 사정으로 인하여 실제 방문 일자와 차이가 있을 수 있습니다. |
지도교수 해외 현장방문 계획 |
방문지도 해외 방문 국가 : 방문지도 해외 방문 도시 : ※ 해외로 현장실습 지도 방문 계획이 있으신 교수님께서는 필히 작성 부탁드립니다. |
지도교수 승인 |
위 학생의 현장실습학점제 교육과정 참여를 승인합니다. 20 년 월 일 학과 (서명) |
개인정보 수집․이용 동의서
한국전통문화대학교 취·창업센터(이하“센터”)의 현장실습 교육과정 운영에 필요한 개인정보를 수집․이용하고자 개인정보보호법 제15조(개인정보의 수집․이용)에 의거 다음 사항을 알려드리오니, 내용을 자세히 읽으신 후 동의 여부를 결정하여 주시기 바랍니다.
□ 개인정보의 수집․이용 내역
수집․이용내역 |
수집․이용목적 |
보유․이용기간 |
성명, (휴대)전화번호, 이메일주소, |
현장실습 진행 관련 안내 |
현장실습 교육과정 완료일시 까지 |
※ 위의 개인정보 수집․이용에 대한 동의를 거부할 권리가 있습니다.
그러나 동의를 거부할 경우 현장실습 진행 안내에 제한을 받을 수 있습니다.
☞ 위와 같이 개인정보를 수집․이용하는데 동의하십니까?
동의 |
미동의 |
□ 개인정보의 수집․이용 내역
수집․이용내역 |
수집․이용목적 |
보유․이용기간 |
은행명, 계좌번호 |
실습지원금 지급 |
「소득세법」 제145조에 의거 5년 |
※ 위의 개인정보 수집․이용에 대한 동의를 거부할 권리가 있습니다.
그러나 동의를 거부할 경우 실습 지원금 지급에 제한을 받을 수 있습니다.
☞ 위와 같이 개인정보를 수집․이용하는데 동의하십니까?
동의 |
미동의 |
□ 고유식별정보 수집․이용 내역
항목 |
수집목적 |
보유․이용기간 |
주민등록번호 |
실습지원금 지급 |
「소득세법」 제145조에 의거 5년 |
※ 위의 고유식별정보 처리에 대한 동의를 거부할 권리가 있습니다.
그러나 동의를 거부할 경우 실습 지원금 지급에 제한을 받을 수 있습니다.
☞ 위와 같이 고유식별정보를 처리하는데 동의하십니까?
동의 |
미동의 |
20 . . .
성명 : (서명)
한국전통문화대학교 취·창업센터장 귀하