현장실습 교육과정 지원신청서

소 속

학과 학년

부전공 학과 :

학 번

성 명

연락처

학적상태

재학중( ) 휴학중( )

셰어하우스 우주

이용 여부

이용 예정 있음 ( )

이용 예정 없음 ( )

총 이수

학기 수

( ) 학기

※4학기 이상 이수

(편입생은 1학기 이상)

필수

확인

사항

- 직전학기 평균 학점 3.0 미만

신청 불가

- 중도포기한 경우 학점 불인정

- 졸업학기 계절제는 신청 불가

직전학기 성적

( ) / 4.5

E-mail

주 소

교육과정 구분

계절제 ( 4주 / 7주 ) 학기제 ( )

현장실습 및 업무 관련 경험

*없을 경우 공란으로 기재

유형

기관 명

기간

※현장실습, 공모전 등

20OO. OO. OO ~ 20OO. OO. OO

자격증

*없을 경우 공란으로 기재

자격증 명

발급기관

취득년도(년, 월)

20OO. O.

서약 및 지원신청

본인은 현장실습 교육과정 실습생으로서의 본분을 지키고 제반 규정을 준수하며, 실습기간 중 본인의 부주의로 인한 사고에 대하여는 재해 보험법상의 책임을 제외한 일체의 책임은 본인의 부담으로 하겠음을 서약하고, 현장실습 교육과정에 지원 신청합니다.

20 년 월 일

신청인 : (서명)

자기소개 및 현장실습 수행 계획

1. 현장실습 지원 동기를 200자 이내로 서술하시오.

2. 전공 및 기술 (능력, 관심분야 등)을 300자 이내로 서술하시오.

3. 교내외활동 및 경력이 있다면 200자 이내로 서술하시오.

4. 자신의 성격 및 장단점을 300자 이내로 서술하시오.

지도교수 승인

지도교수

현장방문 계획

방문지도 예정일자 : 20 년 월 일

※ 기타 사정으로 인하여 실제 방문 일자와 차이가 있을 수 있습니다.

지도교수 승인

위 학생의 현장실습학점제 교육과정 참여를 승인합니다.

20 년 월 일

학과 (서명)

개인정보 수집·이용 동의서

한국전통문화대학교 취·창업센터(이하 “센터”)가 운영하는 ‘현장실습’과 관련하여 센터가 본인의 개인정보를 수집·이용하거나 제3자에게 제공하고자 하는 경우에는 「개인정보 보호법」 제15조 제1항 제1호, 제17조 제1항 제1호, 제24조 제1항 제1호에 따라 본인의 동의를 얻어야 합니다.

가. 개인정보의 수집·이용에 관한 사항

❏ 개인정보의 수집·이용 목적

○ 본인 확인 및 본 프로그램 운영을 위한 공지, 이수, 조사, 통계, 결과 보고

❏ 수집·이용할 개인정보의 항목

○ 성명, (휴대)전화번호, 이메일, 주민등록번호 등 참여 신청 및 프로그램 운영 중 취득한 정보

❏ 개인정보의 보유·이용기간

○ 개인정보는 원칙적으로 개인정보의 수집 및 이용목적이 달성되면 지체 없이 파기합니다. 단, 본 프로그램 종료 후 이수 내역은 이후 프로그램 개선, 지원비 지출 증빙, 이수 확인서 발급을 위해 보존됩니다.

❏ 동의를 거부할 권리 및 동의를 거부할 경우의 불이익

○ 위 개인정보의 수집·이용에 거부할 권리가 있음을 알려드립니다. 단, 수집항목은 프로그램 진행을 위한 필수정보로서 개인정보 수집·이용에 동의하지 않으실 경우 현장실습 신청이 불가합니다.

나. 개인정보 제3자 제공에 관한 사항

❏ 제공받는 자

○ 한국전통문화대학교 취·창업센터, 학생 현장실습 진행업체

❏ 제공받는 자의 목적

○ 현장실습 프로그램 운영을 위한 학생의 성명/(휴대)전화번호/이메일 등 개인정보 공유

❏ 제공하는 개인정보 항목

○ 성명, (휴대)전화번호, 이메일, 주민등록번호 등 참가신청 및 프로그램 운영 중 취득한 정보

❏ 동의를 거부할 권리 및 동의를 거부할 경우의 불이익

○ 위 제3자에 대한 개인정보의 제공에 관한 동의를 거부할 수 있으나 본 프로그램 참가를 위해 필수적이므로, 위 사항에 동의하셔야만 참가 및 활동이 가능합니다.

본인은 본 동의서의 개인정보 수집·이용·제공에 관한 권리 및 내용을 이해했으며, 위와 같은 목적으로 본인의 개인정보를 수집·이용 및 제 3자에게 제공하는 것에 동의합니다.

20 년 월 일

한국전통문화대학교 취·창업센터장 귀하