■ 공무원 채용 신체검사 규정[별지 서식] <개정 2015.9.25.>

(앞쪽)

채용 신체검사서

※ 뒤쪽의 유의사항 및 작성방법을 읽고 작성해 주시기 바랍니다.

사 진

(3㎝ × 4㎝)

※ 압인 또는 계인

① 구 분

② 시험실시

기관

③ 응시직명

④ 응시번호

⑤ 성 명

(한 자)

( )

⑥ 검사 시

⑦ 재 사 용

⑧ 주민등록번호

2

검 사 내 용

키

㎝

체 중

㎏

가슴둘레

㎝

혈 압

(교정)시력

좌: ( )

색 신

(색 각)

(교정)청력

좌: ( )

우: ( )

우: ( )

안 질 환

이비인후질환

치 아

호 흡 기 질 환

간 질 환

신 경 질 환

소 화 기 질 환

피 부 질 환

순 환 기 질 환

정 신 질 환

비 뇨 기 질 환

혈청검사(매독)

흉부X선 검사

기 타

위와 같이 검사했습니다.

년 월 일

검사자(담당의사) (서명 또는 인)

검사 결과

합격 여부

［ ］합 격

［ ］불 합 격

［ ］판 정 보 류

합격 또는

불합격 사유

판정 보류 사유 및

정밀검사 필요 여부

＊필요시 소견서 별도 첨부

「공무원 채용 신체검사 규정」에 따라 위와 같이 판정했음을 증명합니다.

년 월 일

의료기관의 장 (서명 또는 인)

유효기간

판정일부터 1년

210㎜×297㎜[백상지(80g/㎡)]

(뒤쪽)

유의사항 및 작성방법

[응시자]

1. 응시자는 굵은 선 안에만 정확하게 적어야 합니다.

가. ②란은 시험실시기관을 적어야 합니다.

(예: 인사혁신처, 국세청 등)

나. ③란에는 응시한 직명을 적어야 합니다.

(예: 9급 세무직, 7급 전기직 등)

다. ⑦란은 신체검사 후 1년 이내에 같은 직렬의 다른 시험에 응시하는 등의 사유로 다시 사용할 경우에 적어야 합니다.

2. 응시자는 굵은 선 안쪽의 사항을 모두 기입한 후에 신체검사서를 신분증(주민등록증, 운전면허증, 여권 등)과 함께 신체검사를 실시하는 의료기관에 제출해야 합니다.

[의료기관]

1. 응시자의 사진에는 반드시 압인(押印) 또는 계인(契印)을 해야 합니다.

2. "검사 내용"란은 검사자가 검사 결과를 적고 확인해야 합니다.

- 검사 결과 기재의 예: 질병명(심부전증, 백혈병, 척수종양 등)을 적거나 "정상", "양호", "이상 없음" 등으로 적어야 함

※ 필수사항: 질병이 있는 경우 "합격" 또는 "불합격"과 관계없이 반드시 질병명을 적어야 함

3. "검사 결과 합격 여부"란 등에는 신체검사를 실시한 의료기관의 장이 판정 결과 등을 해당 []안에 "√"로 표시하고 그 사유 등을 적어야 합니다.

가. 합격 사유 기재의 예

- ‘만성골수성백혈병’에 해당하나 글리벡 복용 후 세포유전학적 완전 관해(官解)에 도달하여 정상적인 업무수행이 가능함

- ‘매독(syphilis)’ 양성으로 나타나나, 유효적절한 치료를 하여 감염성이 없음

- ‘신체검사 불합격 판정기준’에 해당하지 않음

나. 불합격 사유 기재의 예

- 두 눈의 교정시력이 왼쪽 0.1, 오른쪽 0.1

- 혈소판 수가 혈액 1마이크로리터(microliter)당 6만개 이하인 ‘혈소판 감소 자색반’으로 업무수행에 상당한 지장이 예상됨

※ 판정 보류 사유: 합격 또는 불합격에 대한 판단이 곤란하여 정밀검사가 필요하다고 인정되는 경우 등

4. 검사 결과에 대한 판정은 「공무원 채용 신체검사 규정」에 따라야 합니다.