생활관 입사 신청서

신청구분

□ 신입생 □ 재학생

□ 복학생

□ 학부

□ 석사 □ 박사

사 진

<3×4㎝>

신

청

자

소속대학

성 명

학과(전공)

생년월일

년 월 일

학 년

성 별

□ 여자 □ 남자

학 번

사용호실

재 호

주 소

□□□□□

연 락 처

학부모

( ) -

본인휴대폰

( ) -

입사구분

신 입사 □

입주

경력

년 학기

년 학기

년 학기

재 입사 □

년 학기

년 학기

년 학기

위 본인은 생활관의 제 규정을 준수하고, 성실히 면학하고자 하며 또한

코로나19 관련으로 입사부터 퇴사 까지 특별한 사유(집안 애사, 병원예약)

이외에는 외박을 하지 않을 것을 서약하며 이에 입사 신청서를 제출합니다.

2020년 월 일

신청인: (서명)

한국전통문화대학교 생활관장 귀하

《 구 비 서 류 》

1. 생활관 입사 신청서 1부

2. 건강진단서(결핵 반드시 포함) 1부(병원 또는 보건소 발행)

3. 건강상태 질문서 1부

■ 위와 같이 귀하의 개인정보를 수집 · 이용하는데 동의하십니까?

□ 동의함

□ 동의하지 않음

건강상태 질문서

성 명

성별

[ ]남 [ ]여

입사 시 체온

(사감실 앞 체온계 측정)

℃

학과

학년

학번

휴대전화

최근 21일 동안 방문한 국가명을 적어 주십시오.

1)

2)

3)

4)

최근 21일 동안에 아래 증상이 있었거나 현재 있는 경우 해당란에 "√" 표시를 해 주십시오.

[ ]발열

[ ]오한

[ ]두통

[ ]인후통

[ ]콧물

[ ]기침

[ ]호흡곤란

[ ]구토

[ ]복통 또는 설사

[ ]발진

[ ]황달

[ ]의식저하

[ ]점막 지속 출혈

* 눈, 코, 입 등

[ ] 다중이용시설(유흥가 등) 출입

(유 . 무 )

[ ]근육통

[ ]후각 상실

[ ]미각 상실

위의 증상 중 해당하는 증상이 있는 경우에는 아래 항목 중 해당란에 "√" 표시를

해 주십시오.

[ ] 증상 관련 약 복용

[ ] 현지 병원 방문

[ ] 동물 접촉

해당 증상이 없는 경우에는 "증상 없음"란에 "√" 표시를 해 주십시오.

[ ] 증상 없음

작성인은 위 건강상태 질문서를 사실대로 작성하였으며 사실이 아닐 경우 감염병의 예방

및 관리에 관한 법률에 의하여 조치되며 또한 생활관 퇴사를 당할 수 있음을 확인합니다.

작성인은 위 건강상태 질문서를 사실대로 작성하였음을 확인합니다.

2020년 월 일

작성인 (서명 또는 인)

한국전통문화대학교 생활관장 귀하